UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Lengkap : NIP.
2. Tempat/tgl.
Lahir : 3. Jenis
Kelamin : 4. A
g a m a : 5. Kebangsaan : 6. Pangkat/Golongan/status
kepagawaian : 7. Jabatan
struktural/jenis kepegawaian : 8. Pada Instansi,
Dep./Lemb. : 
9. Masa
kerja golongan : Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 10. Digaji menurut : 11. Alamat/tempat
tinggal :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,
bekerja pula sebagai :
................................................................................................................................................................................................
Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar,
Rp....................................................................... sebulan
b.
Mempunyai pensiun/pensiun janda,
Rp....................................................................... sebulan
c.
Kawin sah dengan
..................................................................................................................................................................
|
No.
|
Nama istri/
Suami
tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan
|
Penghasilan
sebulan
|
Keterangan
|
|
|
Kelahiran
(umur)
|
Perkawinan
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d.
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar
disebelah ini, yaitu :
I.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan
ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan
ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.
e.
Jumlah anak seluruhnya ...............
(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Medan,
.....................................................
|
Mengetahui
: Yang menerangkan
:
Dra. Hj. Sri Hartini, M. Si
NIP.
19581001 198403 2 003 NIP.
D A F T A R A N A K – A N A K
I.
ANAK
KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai penghasilan
Sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
|
No.
Urut
|
N a m a
|
Status anak
(ak)
(at)
(aa)
(l)
|
Tanggal
lahir
|
Belum
Pernah
kawin
|
Bersekolah/
Kuliah pada
|
Tidak mendapat
1. bea siswa/darma siswa
2. Ikatan dinas
|
Nama ayah
|
Nama ibu
|
Tanggal
meninggalnya/
diceraikannya
ayah/ibu
(2)
|
(1) diangkat menurut :
a. putusan pengadilan
b. hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.
ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan
ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar
gaji.
|
No.
Urut
|
N a m a
|
Status anak
(ak)
(at)
(aa)
(l)
|
Tanggal
lahir
|
Belum
Pernah
kawin
|
Bersekolah/
Kuliah pada
|
Tidak mendapat
1. bea siswa/darma siswa
2. Ikatan dinas
|
Bekerja atau
Tidak bekerja
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan
Negeri yang telah disahkan.
2.
Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang
telah meninggal dunia atau diceraikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar